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18 de abril de 2015

Hugo Leonardo Soares

Advogado   •   São Luís (MA)  

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  • Carlos Seabra e Eriko José Advogados Associados

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Apelação Cível: AC 20110139154 SC 2011.013915-4 (Acórdão)

PLANO DE SAÚDE. EXAMES MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. PLEITO ACOLHIDO. ALEGADA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . INSTITUIÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS. OFERECIMENTO DE SERVIÇOS MÉDICOS-HOSPITALARES. INCIDÊNCIA DO ESTATUTO CONSUMERISTA. CLÁUSULA CONTRATUAL PREVENDO A EXCLUSÃO DOS EXAMES PRETENDIDOS, ESTES NÃO ELENCADOS NA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS E NAS RESOLUÇÕES DA ANS. ARGUMENTOS RECHAÇADOS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA E EXAMES NECESSÁRIOS. AUSÊNCIA DE PROVAS QUANTO À EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA GENÉRICA RESTRITIVA DE DIREITOS. INTERPRETAÇÃO DAS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS A FAVOR DA ASSOCIADA. RESOLUÇÕES DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE NÃO TAXATIVAS E DESTITUÍDAS DE FORÇA PARA RESTRINGIR DIREITOS CONTRATUAIS. CONFIRMAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora tenha a operadora de plano de saúde caracteristicas de auto-gerência administrativa e não possua interesses lucrativos, prestando serviços médicos hospitalares apenas para um determinado grupo de pessoas vinculadas direta ou indiretamente ao Banco do Brasil S.A., desempenha ela atividades no mercado de consumo mediante remuneração, o que a caracteriza como fornecedora, sujeitando-a à disciplina normativa do Código de Proteção ao Consumidor. 2. Avençada, no plano de saúde contratado, a cobertura para determinada doença e para os exames necessários ao seu tratamento, não é dado à operadora do plano negar cobertura para a realização de procedimentos indicados pelo médico assistente com respaldo em cláusula genérica de limitação de direitos, pena de ofensa ao princípio da boa-fé contratual e à própria natureza do pacto celebrado. Acresça-se que os termos contratuais devem ser interpretados em favor da consumidora, conforme os ditames do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor , não obstando os direitos do associado, de outro lado, o fato de referido tratamento não se encontrar previsto nas resoluções da Agência Nacional de Saúde, vez não terem essas resoluções o p [...]
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Recurso Cível: 71004861746 RS

CONSUMIDOR. REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. CLAUSULA ABUSIVA. APLICABILIDADE DO ART. 51, INCS. I E IV DO CDC. DEVER DE REEMBOLSO DAS DESPESAS. PEDIDO DE LIMITAÇÃO DE COBERTURA QUE NÃO RESTOU MENSURADO, POR AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, porquanto envolvem nítida relação de consumo. Nesse contexto, incide a norma do art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, inclusive em se tratando de planos de saúde na modalidade de autogestão, como no caso em lide. Havendo a autora Marina, descendente do autor Anacleto, comprovado documentalmente a necessidade de se submeter a cirurgia bariátrica, em função do risco de óbito que a mesma corria, conforme farta documentação aos autos entranhada, mormente os laudos médicos de fls. 25/26 - os quais a enquadraram em risco muito alto de mortalidade -, afigura-se injustificada a negativa da ré pois presente a hipótese de moléstia grave. Cláusula contratual que exclui a cobertura pretendida que se afigura abusiva, fulcro no art. 51, incs. I e IV do Diploma consumerista, viola a boa-fé contratual e impende declarada nula de pleno direito. Inviável a limitação do reembolso pretendida, vez que a requerida sequer juntou aos autos a referida Tabela Geral de Auxílios - TAG, bem como não... especificou o montante reembolsável a que teria direito o autor. Ademais, não restou demonstrado, vez que não juntado aos autos o contrato firmado com o demandante, tivesse o mesmo ciência das limitações contratuais que busca a ré aplicar subsidiariamente. Desimporta o fato de que ao tempo em que realizada a cirurgia bariátrica não constava esta no rol de procedimentos e eventos de saúde com cobertura obrigatória quando se atenta ao fato de que hoje vem a mesma listada e até o instante inocorreu o ressarcimento respectivo. Destarte, é de ser chancelada a sentença de primeiro grau que a condenou ao reembolso de R$ 18.444,44, valor a ser corrigido pelo IGP-M de cada desembolso, incidindo juros legais de 1% ao mês, da citação. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. RECURSO IMPROVIDO. (Recurso Cível Nº 71004861746, Primeira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Marta Borges Ortiz, Julgado em 30/09/2014).
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RECURSO ESPECIAL: REsp 466667 SP 2002/0114103-4

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC , ART. 51 , I . I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores. II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão. III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.
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Reexame de Sentenca: 237 MS 2002.000237-3

REEXAME DE SENTENÇA EM MANDADO DE SEGURANÇA COM PEDIDO DE LIMINAR - REMOÇÕES EX OFFICIO DE SERVIDORAS MUNICIPAIS - MOTIVAÇÃO E INTERESSE PÚBLICO NÃO COMPROVADOS - IMPROVIDO.
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Pedir e requerer. Existe diferença?

Meus queridos jusbrasileiros, nos meios forenses, é comum o uso dos verbos pedir e requerer como se fossem sinônimos. No campo do Direito Processual, porém, há diferença entre eles. Quem zela pela
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APELACAO: APL 242003020098190203 RJ 0024200-30.2009.8.19.0203

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO DE OSTEOSINTESE. LIMITAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. FALHA DO SERVIÇO. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1. É perfeitamente aplicável à espécie na Lei nº 9.656/98 que trata especificamente dos planos privados de saúde devendo esta ser interpretada, inclusive, em consonância com o disposto no CDC. 2- Ainda que o contrato tenha sido firmado antes do advento do CDC, que sob ele incide, pois se trata de relação de trato sucessivo. 3- Contrato continuado, de longa duração, implicando na prestação de serviços contínuos. 4- Relação de trato sucessivo, contrato renovado anualmente, por tempo indeterminado, uma vez renovado este após a vigência do CDC e da Lei 9.656/98, ambas incidem. 6- A conduta da Ré ao recusar o fornecimento de determinados materiais indispensáveis para a realização de cirurgia abrangida pela cobertura de plano de saúde demonstra a falha no serviço contratado, que não foi prestado de forma eficiente e com qualidade, gerando a obrigação de cumprir integralmente o disposto no contrato, mormente por conta da preservação da saúde do contratante e respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana. 7Limitação de cláusulas de cobertura em contratos de plano de saúde que configura conduta abusiva e enseja a obrigação de cumprimento efetivo do contrato. Princípio da boa-fé objetiva. 8- Dano moral configurado, tendo em vista que a recusa indevida da seguradora prolongou a dor física e o sofrimento, afetando o estado emocional do Autor, que teve que se socorrer da Agência Nacional de Saúde - ANS para obtenção da autorização, como se não bastasse toda aflição decorrente dos fatos que naturalmente lhe ocorriam. 9- Hipótese concreta que foge ao mero aborrecimento. 10- Valor de indenização que deve ser mantido em R$8.000,00 (oito mil reais), que atende aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade. 11- Dano moral reflexo, nos termos do art. 17 do CDC. 12- Mãe do segundo Autor que estando afetivamente ligada a ele certamente que sofreu abalo emocional, e angústia de ver seu filho, que sabia precisava se submeter a uma segunda etapa do tratamento, que foi negado pela seguradora. Precedentes do STJ e do TJ/RJ. 13NEGATIVA DE PROVIMENTO DO APELO DA RÉ e PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA PARTE AUTORA.
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Novo CPC promove equilíbrio entre magistrados e advogados

A aprovação do texto base do novo Código de Processo Civil , na terça-feira dia 16 de dezembro de 2014, representa um grande avanço dogmático no campo processual brasileiro. Apesar da pendência de

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